Une décision controversée au nom du RGPD
En invoquant le respect du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD), la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) a interdit aux organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) d’accéder à certaines données de santé liées à l’optique. Cette décision, qui concerne les prestations des paniers 100 % santé et à prix libre, a provoqué une vague de mécontentement parmi les acteurs qui financent une grande partie des dépenses de lunettes des Français.
Dans un courrier daté du 18 novembre, adressé à de nombreux assureurs, la CNIL a rappelé que les Ocam ne peuvent traiter que les données indispensables pour gérer les remboursements en optique. Ce rappel fait suite à des plaintes déposées en 2020 par plusieurs centaines d’opticiens.
Menace de mise en demeure : une décision perturbante pour les Ocam
La CNIL a mis en garde les Ocam contre tout usage non conforme des données, en menaçant de les placer sous mise en demeure. Cette décision concernant l’optique a bouleversé le fonctionnement des Ocam, qui s’appuient sur des informations spécifiques pour assurer la gestion des remboursements.
La CNIL précise que les codes détaillés des prestations d’optique, dits « codes affinés », ne sont pas nécessaires au traitement des dossiers. Seuls les « codes de regroupement », moins précis et limités aux informations globales, peuvent être exploités pour le tiers payant ou la liquidation d’une prestation. D’après la CNIL, le besoin de traiter des données sensibles n’est pas justifié, même pour des renouvellements anticipés. Les Ocam doivent s’adapter à ces nouvelles mesures pour l’optique.
Les défis d’une gestion sans données précises
Cette restriction a été saluée par la Fédération nationale des opticiens de France (Fnof), mais elle va à l’encontre des pratiques de gestion du risque adoptées par les Ocam. En 2023, ces derniers ont couvert 65 % des dépenses optiques des assurés, selon les données de la Drees. Alors que les coûts des dépenses de santé, notamment en optique, continuent de croître (+8,3 % en 2023), les Ocam dénoncent une entrave à leur capacité de contrôle au sein de l’optique.
La fraude en optique : un problème non résolu
Les Ocam estiment que 25 % des fraudes dans le domaine de l’optique sont liées à des corrections visuelles non conformes. Pourtant, avec les seules données de regroupement, il est impossible d’identifier les abus ou incohérences dans les demandes de remboursement. Les acteurs de l’assurance se disent alors démunis face à cette situation, craignant une dérive des coûts. Optique reste donc un secteur où les fraudes sont difficiles à contrôler.
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Appel à une mobilisation collective
Face à ce contexte, une réunion rassemblant Ocam, gestionnaires de tiers payant et réseaux de soins s’est tenue le 18 décembre pour évaluer les démarches à suivre. Plusieurs voix appellent à une mobilisation des fédérations pour porter ce dossier concernant l’optique à un niveau politique.
La question d’une coordination entre assurance maladie obligatoire et complémentaire devrait être débattue dans les prochains mois, notamment lors de discussions sur le PLFSS. Les dirigeants exhortent les législateurs à prendre des mesures pour permettre aux Ocam de mieux contrôler les flux et lutter efficacement contre la fraude en optique.
Voici une vidéo explicative qui détaille l’impact des fraudes et des fausses déclarations sur les remboursements d’assurances.
TF1 INFO
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