Guide et lexique : Découvrez l’univers de la mutuelle santé

Le monde de la mutuelle santé possède son propre langage, parfois complexe pour les non-initiés. Pour tirer le meilleur parti de votre couverture santé et connaître précisément vos droits, il est essentiel de maîtriser les expressions utilisées par les mutuelles, que ce soit dans leurs communications ou dans les documents contractuels. Ce lexique de la mutuelle santé vous permettra d’éviter les mauvaises surprises et de faire des choix éclairés.

Adhérent : Qui est l’adhérent ?

Concrètement, un adhérent est toute personne qui choisit de souscrire une complémentaire santé. C’est elle qui devient le bénéficiaire principal du contrat et qui prend en charge le paiement régulier des cotisations auprès de l’organisme choisi, que ce soit une mutuelle, une assurance ou une institution de prévoyance.

Ayant droit : C’est qui un ayant droit ?

Un ayant droit, c’est une personne qui peut bénéficier de la couverture d’assurance ou de mutuelle grâce à quelqu’un d’autre, comme un conjoint ou un enfant à charge.

Le contrat d’assurance ne se limite pas qu’à l’adhérent principal. En effet, la protection peut englober l’ensemble du foyer familial, notamment le conjoint et les enfants. Pour cela, il suffit d’ajuster le montant de la cotisation en fonction du nombre de personnes à couvrir. Ainsi, une même mutuelle peut protéger plusieurs bénéficiaires, tous clairement identifiés dans les termes du contrat.

Base de remboursement : C’est quoi la base de remboursement ?

La base de remboursement, c’est le montant sur lequel l’Assurance Maladie se base pour calculer combien elle va rembourser pour un soin ou un acte médical.

Dans le domaine de la santé, la BR (Base de Remboursement) représente le montant officiel servant de référence pour chaque soin ou produit médical. C’est sur cette base que la Sécurité Sociale calcule vos remboursements. Elle se décline en deux catégories principales :

• Le tarif conventionné (TC), aussi appelé tarif opposable, qui est établi par accord entre l’Assurance Maladie et les représentants des professionnels de santé. La Sécurité Sociale applique ensuite différents pourcentages de remboursement sur ce TC, allant de 15% à 100% selon la nature des soins.
• Le tarif d’autorité (TA), qui s’applique uniquement aux praticiens non conventionnés et qui est généralement inférieur au TC.

Contrat responsable : C’est quoi un contrat responsable ?

Aujourd’hui, la grande majorité des contrats de mutuelle santé (95%) sont des « contrats responsables ». Mais que signifie ce terme au juste ? C’est un contrat qui suit des règles bien définies par la loi, avec un objectif simple : vous encourager à adopter de bonnes pratiques pour gérer vos dépenses de santé.

• Concrètement, cela signifie que vous êtes invité à suivre un parcours de soins organisé, en passant d’abord par votre médecin traitant avant de consulter un spécialiste. La mutuelle fixe aussi des limites claires : elle ne peut pas rembourser ni trop peu, ni trop, que ce soit pour vos hospitalisations, vos consultations médicales, vos lunettes, vos soins dentaires ou vos appareils auditifs.
• Un avantage important : depuis 2021, ces contrats vous donnent accès au dispositif « 100% Santé ». En clair, vous pouvez obtenir certaines lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs sans rien avoir à payer de votre poche.

Cotisation : C’est quoi une cotisation ?

C’est le paiement régulier, aussi appelé prime, que vous versez à votre organisme assureur. Vous choisissez la fréquence qui vous convient : chaque mois, tous les trois mois, tous les six mois ou une fois par an. En contrepartie de ce versement, l’assureur s’engage à respecter les garanties définies dans votre contrat initial.

Délai de carence : C’est quoi un délai de carence ?

C’est une période d’attente qui débute dès la signature de votre contrat, pendant laquelle certaines garanties ne sont pas encore actives. Par exemple, vous pourriez devoir attendre 6 mois avant d’être remboursé pour une hospitalisation prévue (sauf en cas d’urgence). Les assureurs utilisent cette pratique pour éviter que des personnes ne souscrivent un contrat uniquement lorsqu’elles ont un besoin immédiat de soins. Même pendant cette période d’attente, vous devez continuer à payer vos cotisations normalement.

Dépassement d’honoraires : C’est quoi un dépassement d’honoraires ?

C’est la somme supplémentaire qu’un médecin peut facturer au-delà du tarif de base fixé par la Sécurité Sociale. La Sécurité Sociale ne rembourse jamais ce surplus. Votre complémentaire santé peut prendre en charge ces dépassements, selon le niveau de protection que vous avez choisi, mais uniquement jusqu’à certaines limites définies par la loi. Important : pour en bénéficier, vous devez avoir respecté le parcours de soins, c’est-à-dire être passé d’abord par votre médecin traitant.

Frais réels :

C’est le montant que vous avez vraiment dépensé pour vos soins. Quand un contrat indique un remboursement aux « frais réels », cela signifie qu’il prend en charge ce qui reste à payer après le remboursement de la Sécurité Sociale. On retrouve souvent cette mention pour les dépenses d’hospitalisation, notamment pour les extras comme une chambre individuelle.

Franchise médicale : C’est quoi une franchise médicale ?

Je vous explique les choses facilement, qu’est-ce que vous payez pour vos soins médicaux ?

À chaque fois que votre caisse d’assurance maladie vous rembourse, elle garde une petite partie – c’est ce qu’on appelle la franchise médicale :

• Pour chaque médicament ou soin (comme une séance chez le kiné) : 50 centimes
• Pour chaque transport médical (sauf urgences) : 2 euros

Pas d’inquiétude, vous ne paierez jamais plus de 50 euros par an pour ces franchises.

Important :

• Même si vous avez une carte vitale (tiers payant), la franchise sera retirée sur un prochain remboursement
• Votre mutuelle ne peut pas payer ces franchises à votre place, c’est la loi

C’est un système qui s’applique à tout le monde, sauf pour les soins à l’hôpital qui ne sont pas concernés.

Le médecin traitant : comment ça marche ?

Pour bien vous soigner et être bien remboursé, voici ce qu’il faut savoir :

Pour commencer, vous devez choisir un médecin qui sera « votre » médecin principal et le déclarer à votre Assurance Maladie. C’est ce qu’on appelle votre médecin traitant.

La règle est simple : quand vous êtes malade, vous allez d’abord voir ce médecin. Si besoin, il vous enverra voir un autre médecin spécialiste.

Attention : si vous allez voir directement un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, vous serez moins remboursé. Par exemple, pour une consultation chez un cardiologue, vous ne serez remboursé que de 30% au lieu de 70%.

Bonne nouvelle : vous pouvez quand même aller directement voir certains spécialistes sans passer par votre médecin traitant :

• Le dentiste
• L’ophtalmologue
• Le stomatologue
• Le gynécologue
• Le psychiatre (si vous avez entre 16 et 25 ans)

Bien sûr, en cas d’urgence ou si vous êtes loin de chez vous, vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant.

NOÉMIE : comment ça vous aide avec vos remboursements ?

NOÉMIE, c’est un système informatique qui simplifie vos remboursements de santé. Son nom complet est « Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs« .

En pratique, voici ce que ça fait pour vous :

• Il fait le lien entre votre Assurance Maladie et votre complémentaire santé (mutuelle)
• Il envoie automatiquement les informations de remboursement entre ces deux organismes
• Vous n’avez plus besoin d’envoyer vous-même les papiers pour être remboursé

C’est comme un pont invisible qui fait circuler vos informations de remboursement automatiquement, vous simplifiant ainsi la vie !

Les médecins et leurs tarifs : comprendre la différence

Le médecin de secteur 1 : Comment ça marche ?

C’est un médecin qui s’engage à appliquer les prix fixés par la Sécurité Sociale. Il ne vous demandera pas de payer plus que le tarif de base. Par exemple, si une consultation coûte 25€, vous paierez exactement 25€.

Le médecin de secteur 2 : Comment ça marche ?

C’est un médecin (généraliste ou spécialiste) qui a un accord avec la Sécurité Sociale, mais qui peut choisir ses tarifs librement. Cependant, il doit rester raisonnable dans les prix qu’il demande – c’est ce qu’on appelle pratiquer des tarifs « avec tact et mesure ».

Pour vous aider à mieux comprendre ses tarifs :

• Il peut choisir de participer à un programme spécial appelé OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée)
• En rejoignant ce programme, il accepte de limiter ses dépassements de tarifs
• En échange, il reçoit des avantages fiscaux sur la partie de son activité où il applique les tarifs de base de la Sécurité Sociale

Le médecin non conventionné : ce qu’il faut savoir

C’est un médecin, qu’on appelle aussi « médecin de secteur 3 », a fait le choix de ne pas signer d’accord avec la Sécurité Sociale.

Ce que cela signifie pour vous :

• Ils peuvent décider librement du prix de leurs consultations
• La Sécurité Sociale vous remboursera très peu car elle applique un tarif spécial, appelé « tarif d’autorité » (TA), qui est très bas

Pour faire simple, si vous consultez un médecin non conventionné, vous devrez payer plus et serez très peu remboursé.

L’OPTAM et l’OPTAM-CO : Pour mieux comprendre vos remboursements

C’est quoi ?

C’est un accord que peuvent signer les médecins de secteur 2 pour mieux vous rembourser. Il existe deux types :

• L’OPTAM pour tous les médecins
• L’OPTAM-CO spécialement pour les chirurgiens et gynécologues-obstétriciens

Les avantages pour vous : Si vous consultez un médecin qui a signé cet accord (dans le cadre du parcours de soins), vous serez remboursé comme si c’était un médecin de secteur 1. Par exemple, pour une consultation à 25€, vous serez remboursé à 70%.

À noter :

• Si le médecin vous demande plus que le tarif de base (dépassement d’honoraires), ce surplus sera soit à votre charge, soit remboursé par votre mutuelle selon votre contrat
• Si vous consultez un médecin qui n’a pas signé l’OPTAM, votre remboursement sera réduit de 20%
• Les mutuelles « responsables » ne peuvent pas rembourser plus que le double du tarif de base pour les médecins non-OPTAM
• Important : si vous avez la CSS (Complémentaire Santé Solidaire), les médecins OPTAM n’ont pas le droit de vous demander des dépassements d’honoraires

Le parcours de soins coordonnés : pourquoi est-ce important ?

C’est un système mis en place par l’Assurance Maladie avec deux objectifs :

• Vous aidez à mieux gérer vos dépenses de santé
• Vous permettre d’être mieux remboursé

Comment ça marche ? Si vous avez plus de 16 ans, vous devez :

• Choisir un médecin traitant et le déclarer à l’Assurance Maladie
• Consulter d’abord ce médecin avant d’aller voir un spécialiste (sauf dans certains cas)

Attention : si vous ne suivez pas ces règles, vous serez moins bien remboursé :

• L’Assurance Maladie vous remboursera moins
• Votre mutuelle aussi vous remboursera moins (si vous avez un contrat responsable)

C’est un peu comme suivre un chemin recommandé pour vos soins : si vous le suivez, vous êtes mieux remboursé !

La participation forfaitaire : Qu’est-ce que c’est ?

C’est 1€ que la Sécurité Sociale garde sur vos remboursements pour chaque consultation ou acte médical.

Pour qui ?

• Si vous avez plus de 18 ans, cela s’applique à vous
• Le compteur repart à zéro chaque année
• Vous ne paierez jamais plus de 50€ par an pour cette participation

Qui ne paye pas ?

• Les personnes qui ont la CSS (Complémentaire Santé Solidaire)
• Les personnes qui ont l’AME (Aide Médicale de l’État pour les étrangers)
• Les femmes enceintes (du 6ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement)

Important à savoir :

• Certains soins ne sont pas concernés (comme les soins dentaires et ceux des sages-femmes)
• Votre mutuelle n’a pas le droit de rembourser cette participation forfaitaire

Préavis de résiliation : Comment résilier votre mutuelle ?

C’est le délai que vous devez respecter si vous voulez arrêter le contrat.

Bonne nouvelle : depuis le 1er décembre 2020, c’est devenu plus simple !

Voici les règles :

• Pendant la première année de contrat, vous devez rester engagé
• Après un an, vous pouvez arrêter votre contrat quand vous voulez
• Plus besoin d’attendre une date précise
• Plus besoin de respecter un délai de préavis

Comment faire ? Il suffit d’informer votre mutuelle que vous voulez arrêter. Vous pouvez le faire :

• Par lettre
• Par internet
• Ou par un autre moyen si votre contrat le prévoit

C’est ce qu’on appelle la « résiliation infra-annuelle » : la possibilité de résilier à tout moment après la première année.

Régime obligatoire : Comment ça marche ?

Si vous vivez en France de façon stable et régulière, vous devez être rattaché à une assurance maladie. C’est ce qu’on appelle le « régime obligatoire ».

La plupart des gens dépendent de la Sécurité Sociale (le régime général), mais il existe d’autres régimes selon votre métier ou votre lieu de vie :

• Pour les agriculteurs et leurs employés : la MSA
• Pour certains métiers : des régimes spéciaux
  • Les marins
  • Les employés de la SNCF
  • Les employés de notaires
  • Les mineurs
• Pour les habitants d’Alsace-Moselle : un régime spécial propre à ces départements

C’est votre situation (travail, lieu de vie) qui détermine de quel régime vous dépendez.

Remboursement en euros et en pourcentage : Comment votre mutuelle vous rembourse ?

Il existe deux façons :

En euros :

• La mutuelle fixe une somme maximale qu’elle peut vous rembourser
• Cette limite s’applique soit par année, soit par soin
• Ce remboursement s’ajoute à celui de l’Assurance Maladie

En pourcentage :

• La mutuelle rembourse selon un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale
• Selon votre contrat, ce pourcentage peut :
  • Inclure la part déjà remboursée par l’Assurance Maladie
  • Ou s’ajouter au remboursement de l’Assurance Maladie

Votre mutuelle peut aussi mélanger les deux systèmes selon les types de soins.

Reste à charge 0 : La réforme « 100% Santé », c’est quoi ?

C’est un système qui vous permet de ne rien payer de votre poche pour trois types de soins :

• Les prothèses dentaires
• Les lunettes de vue
• Les appareils auditifs

Comment ça marche ? Si vous choisissez des équipements qui font partie du panier « 100% Santé », ils seront entièrement remboursés :

• Une partie par la Sécurité Sociale
• Le reste par votre mutuelle

En résumé, vous ne payez rien si vous prenez les équipements prévus dans ce système !

Surcomplémentaire :

C’est une protection santé supplémentaire qui vient après :

• L’Assurance Maladie (1er niveau)
• Votre mutuelle classique (2ème niveau)

À quoi ça sert ? Si vous trouvez que votre mutuelle ne vous rembourse pas assez pour certains soins (comme l’hospitalisation ou l’orthodontie), vous pouvez prendre une surcomplémentaire.

Son avantage ? Elle peut vous rembourser des soins que les mutuelles classiques (contrats responsables) ne prennent pas en charge. Ainsi, vous payez moins de votre poche.

En résumé, c’est comme une protection en plus pour être encore mieux remboursé !

Ticket modérateur :

C’est la partie que la Sécurité Sociale ne rembourse pas sur vos soins. Le montant change selon le type de soin ou de médicament.

Comment ça marche ?

• La Sécurité Sociale définit un tarif de référence
• Elle en rembourse une partie
• Le ticket modérateur, c’est ce qui reste à payer

Bonne nouvelle : Si vous respectez le parcours de soins (passer d’abord par votre médecin traitant), les mutuelles « responsables » remboursent tout le ticket modérateur.

Qui ne paye pas le ticket modérateur ? Certaines personnes sont remboursées à 100% par la Sécurité Sociale, comme :

• Les personnes ayant une maladie longue durée (ALD)
• Les victimes d’accidents du travail
• Les personnes ayant une maladie professionnelle

Tiers payant : Comment ça marche ?

C’est un système qui vous évite d’avancer de l’argent pour vos soins. Au lieu de payer puis d’attendre d’être remboursé, vous ne payez rien ou juste une petite partie.

Pour quels soins ?

• Les consultations médicales
• Les analyses de laboratoire
• Les radiographies
• Les médicaments
• Les soins à l’hôpital

À savoir :

• Certaines mutuelles proposent aussi le tiers payant pour :
  • Les soins dentaires
  • Les lunettes
  • Les appareils auditifs

Cas particulier : Si vous avez la CSS (Complémentaire Santé Solidaire), vous bénéficiez automatiquement du tiers payant pour tous vos soins – vous n’avez donc rien à avancer !

Pour en savoir plus sur d’autres sujets liés à l’assurance et approfondir vos connaissances, consultez notre rubrique Focus éducatifs qui regroupe des articles pédagogiques sur différentes thématiques assurantielles.