Un levier financier sous-évalué
Le recours contre tiers, bien que souvent méconnu, représente un véritable atout financier pour les acteurs de l’assurance santé et prévoyance. Il permet aux assureurs de récupérer des frais liés à des accidents imputables à un tiers, comme des accidents de la route, des agressions, ou encore des erreurs médicales. Pourtant, ce dispositif reste majoritairement sous-exploité.
Pour en maximiser les bénéfices, il est essentiel de structurer et d’automatiser ce processus. Aujourd’hui, nombreux sont les dossiers qui passent inaperçus, faute d’une détection efficace ou d’une déclaration spontanée des assurés. Cette problématique avec ce levier financier peut être résolue par une stratégie qui combine des approches pédagogiques impactantes et des outils technologiques avancés.
La communication : clé de l’efficacité
Le simple mécanisme de déclaration volontaire ne suffit pas pour optimiser ce levier financier. Une approche proactive s’impose, basée sur une communication bien pensée et industrialisée. Cette dernière engendre non seulement un nombre accru de déclarations, mais surtout des gains significatifs pour les organismes.
Un kit de communication performant doit cibler diverses parties prenantes :
- Les assurés : Simplifier leurs démarches via des supports digitaux intuitifs.
- Les employeurs et professionnels de santé : Encourager leur participation active à travers des informations claires.
- Les équipes internes : Faciliter leur travail avec des processus intégrés aux extranets des assurés.
Une telle approche peut générer une augmentation de plus de 40 % des déclarations d’accidents. Lorsque les démarches s’allègent pour les assurés, ces derniers signalent plus volontiers leurs sinistres.
À ce propos, Pierre Cloarec, Directeur des services d’ASSIA, souligne :
« Maximiser le recours contre tiers repose sur deux axes principaux : communication et technologie. Chaque étape est pensée pour assurer un recouvrement optimal tout en réduisant la charge opérationnelle des organismes. » Pour garantir l’efficacité, améliorer leur propre levier financier est aussi crucial.
Intelligence artificielle : le catalyseur de la détection
Si une communication active reste primordiale, l’intelligence artificielle (IA) renforce l’efficacité en améliorant la qualification des dossiers. Elle aide aussi à détecter ceux passés sous le radar, augmentant ainsi leur levier financier global.
Les modèles d’IA analysent de larges ensembles de données afin d’identifier des indices récurrents signalant des accidents non déclarés. Ces analyses réduisent les erreurs (faux positifs) tout en allouant les efforts là où ils auront le plus d’impact.
De plus, les solutions de téléphonie assistées par IA facilitent les échanges proactifs avec les assurés, notamment en cas de suspicion d’accident. L’objectif est d’instaurer un climat de confiance dès les premiers instants. Cela permet de diminuer les taux d’interruptions d’appels.
Un modèle économique pertinent, même pour la santé
Contrairement à certaines idées reçues, le recours contre tiers ne se limite pas à la prévoyance, où les montants recouvrés sont plus conséquents. En santé également, ce mécanisme peut générer des contributions significatives aussi pour le levier financier :
- Grand volume de cas : Les soins médicaux courants compensent les montants relativement modestes remboursés par dossier.
- Rendement prouvé : Pour une population de 100 000 assurés, une méthode bien structurée permet un recouvrement annuel moyen de 55 000 €.
Jean-Marc Pouly, Directeur opérationnel d’EMOA Mutuelle, confirme :
« Bien que gérer les recours en interne soit possible, cela limite la capacité de détection. L’externalisation intègre une approche industrielle. La détection optimisée et le traitement systématique maximisent le recouvrement. » qui devient un levier financier important.
Revaloriser le recours contre tiers
Ce dispositif, autrefois perçu comme une obligation administrative, se mue en un levier stratégique de contrôle des coûts et en un levier financier. Grâce à une structuration adaptée et des solutions technologiques de pointe, il devient un outil qui va au-delà du simple traitement des dossiers existants.
Pour les assureurs et institutions, le véritable enjeu réside dans la capacité à anticiper les potentielles opportunités de recouvrement dès l’amont des processus.
Pour aller plus loin, les plateformes de référence comme Assurland ou France Assureurs offrent des ressources complémentaires sur l’optimisation des mécanismes financiers dans l’assurance santé et prévoyance.
Avec une approche moderne, proactive et ancrée dans l’innovation, le recours contre tiers devient un pilier essentiel. Il transforme les processus administratifs en un levier financier et en outils de performance économique.
